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从新型冠状病毒感染肺炎症状看方证的学习体会——卢慕舜

浏览量: 发布时间:2020-02-08

从新型冠状病毒感染肺炎症状看方证的学习体会


门诊办 卢慕舜

   从2019年12月以来,武汉市陆续发现多例新型冠状病毒感染的肺炎患者(下称新冠),随着疫情的蔓延及对其认识的深入和诊疗经验的积累,国家有关部门已发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案〈试行第五版〉》(下称方案),反复学习,略有体会,兹据方案中中医部分症状,分析探证索方,以为抛砖引玉。
一、从症辨证
   1、初期寒湿郁肺其症:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。中期疫毒闭肺症见:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便秘,胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。见方案中:前者含选有平胃散(选苍术、陈皮、厚朴、生姜)、达原饮(选草果、厚朴、槟榔及原方未注加味中的羌活)加藿香、麻黄等方证药;后者含选有宣白承气汤(生石膏、 生大黄、 杏仁、瓜蒌皮)、麻杏石甘汤(选麻黄、生石膏、杏仁)、达原饮(选草果、槟榔)加苍术、 葶苈子、桃仁等方证药所列,可窥匠心。此外,据其症尚可有:
   其恶寒发热或无热可读为《伤寒论》之“太阳病,或已发热,或未发热”知有太阳病,所谓有一份恶寒即有一份表证。
   往来寒热参合胸闷,脘痞,或呕恶,咽干可读作《伤寒论》之“伤寒五六日,…往来寒热,胸肋苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕……,或咳者”及“伤寒五六日,发热,微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。
   身热不退,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏,或腹胀便秘,胸闷气促,舌质红,苔黄腻,脉滑数等湿邪疫毒之症可读如《医效秘传》“时毒疠气,……邪从口鼻皮毛而入,病从湿化者,发热…,胸满,…,泄泻,其舌或淡白,或舌心干焦,湿邪犹在气分者,用甘露消毒丹治之”;王士雄《温热经纬》“此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾,……,人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病,而为发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,……,溺赤便闭,吐泻…,等证。但看病人舌苔淡白,或厚腻,或干黄者,是暑湿热疫之邪尚在气分,悉以此(注:甘露消毒丹)丹治之立效,并主水土不服诸病。”
   恶寒发热,倦怠乏力,便溏,干呕或鼻塞,全身酸痛等风寒湿疫毒者如人参败毒散方证即《温病条辨》:此证乃内伤水谷之酿湿,外受时令之风湿,中气本自不足之人,又气为湿伤,内外俱急,立方之法,以人参为君,坐镇中州;为督战之帅,以二活、二胡合芎䓖,从半表半里之际领邪外出,喻氏所谓逆流挽舟者此也,以枳壳宣中焦之气,茯苓渗中焦之湿,以桔梗开肺与大肠之痹,甘草和合诸药,乃陷者举之之法,不治痢而治致痢之源。痢之初起,憎寒壮热者,非此不可也。
   身热不退,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便秘,胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数除方案之麻杏石甘汤方证外也可有恶寒重表邪未尽,而里热己炽如柴葛解肌汤方证如《成方切用》主治:“太阳阳明合病,头目眼眶痛,鼻干不眠,恶寒无汗”,《成方便读》:以柴胡解少阳之表,葛根、白芷解阳明之表,羌活解太阳之表,如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者,必内郁而为热,热则必伤阴,故以石膏、黄芩清其热,芍药、甘草护其阴,桔梗能升能降,可导可宣,使内外不留余蕴耳。用姜、枣者,亦不过借其和营卫,致津液,通表里,而邪去正安也。
   此外,湿邪疫毒夹杂轻者尚有三仁汤方证、藿香正气散方证等等。
   2、重症期内闭外脱其见:呼吸困难、动辄气喘或需要辅通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无。方案选参附汤加山茱萸送服苏合香丸等方证药,此实为喘脱;尚有虚实夹杂而见瘀血、疫毒、痰(湿)浊等壅滞于肺脉见沉弦如腑结肺痹等除可合见宣白承气汤方证外尚可有如柯韵伯:“太阳表热未除,而反下之,热邪与寒水相结,成热实结胸。太阴腹满时痛,而反下之,寒邪与寒药相结,成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。名曰三白者,三物皆白,别于黄连小陷胸也。旧本误作三物,以黄连、栝蒌投之,阴盛则亡矣。又误作白散。是二方矣。黄连、巴豆,寒热天渊,云亦可服,岂不误人”三物白散等等方证。
   3、恢复期列举了肺脾气虚香砂六君子加减方证,窃以为当有气阴不足之生脉饮方证,兹不赘述。
二、从证索方
   新冠之病中医属“疫病”、“疫疠”之邪范畴,有认为“温病”,有言“湿温”,窃以为暂不拘病名,其疫邪初见寒、湿特性多无异议,乃因武汉为江汉平原东部,冬季寒冷,冬未多见寒湿为病为主线,随地理气候及人体禀赋而变,可能北方多见寒化而伤气伤阳为主,南方而见热化则损气伤阴多见;疫邪传变迅速,变化多端,或为六经传变、或循三焦纵深,或从卫气营血入里,若据一法一方,难御全敌,故当循六经、三焦及卫气营血辨证,不拘一格如姜春华先生“扭转截断”、若邓铁涛及万友生先生之“寒温统一”,三因施治,无门户之见,有其证用是药,杜绝漏网之鱼,可望提高疗效。
   方案中如上所述有多种方证选方,不一一赘述,但当以疫疠之邪为主线,达原饮法贯启终:初中期易寒化者加减合用柴胡桂枝汤、人参败毒散等之属;热化或湿热而热偏胜者加减合用麻杏石甘汤、宣白承气汤、甘露消毒丹之辈。中医尤以早中期切入防治传变有优势;若于危重期则是西医生命支持为长,但此期中脱证除参附、生脉法外,对于虚实夹杂之内闭外脱者扶正祛邪,通脏排浊,邪从下泄如三物白散,以通下宣上,肃降肺气,畅达气机,升降有序,对于吸衰可能有助,可增一法。早年参加万友生教授“七•五”攻关课题之一流行性出血热的中医临床研究,在万兰清教授的亲自指导下在中西医踪合治疗的基础应用此方灌肠导泄,便出气调,及其他宣畅三焦法治疗ARDS寒实结胸型有一定疗效,其通过排便增加病毒及其他毒素排出,或可减少细胞因子风暴;同时如李兰娟院士提到此次新冠的危重病人多有肠道菌群紊乱情况,易引起细菌继发感染,甚至导致死亡,因之通过排便排邪毒或可调节或重构肠道微生态有助。
   综上:掛一漏万,通过复习可认为新冠之治仍是要辨证施治,三因制宜,综合施法以应对复杂的病理变化,打羸新冠战疫,是一场人民战争,比若“运动战”在疾病的不同阶段不同层次变方施治;“阵地战”如呼衰、多脏损伤时ICU攻坚抢救;“游击战”如兼证时的药味量随症加减,全员参与,必将胜利!然就中医辨证思维出发:就目前并没有只守一方一法能预防所有不同体质人群;就目前并没有只守一方一法能包治疫病的各个阶段;就目前预防的关键仍是:戴口罩、勤洗手,讲卫生、不群集!

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